Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. N 460 
(в ред. Указа Президента РФ 
от 19.09.2017 № 431, 
от 09.10.2017 № 472)

	В Отдел по оргработе, муниципальной службе и кадрам Администрации
муниципального образования «Починковский район» Смоленской области	
	(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа,
иного органа или организации)	

СПРАВКА
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера

Я,		
	,	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)		

	,	
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) —
род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))		
зарегистрированный по адресу:	
	
	,	
		
(адрес места регистрации)		
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
	
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)	
	
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)	
	
(в случае отсутствия основного места работы (службы) — род занятий)	

за отчетный период с 1 января	20	17	 г. по 31 декабря	20	17	г. об имуществе, при-	
надлежащем		
	(фамилия, имя, отчество)	
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах

имущественного характера по состоянию на	«	31	»	декабря	20	17	 г.	

Раздел 1. Сведения о доходах

№
п/п	Вид дохода	Величина
дохода
(руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической и научной деятельности		
3	Доход от иной творческой деятельности		
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
6	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1)			
	2)			
	3)			
7	Итого доход за отчетный период		

Раздел 2. Сведения о расходах

№
п/п	Вид
приобретенного
имущества	Сумма
сделки
(руб.)	Источник
получения
средств, за счет
которых
приобретено
имущество	Основание
приобретения	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:				
	1)						

2	Иное недвижимое имущество:				
	1)						

3	Транспортные средства:				
	1)						

4	Ценные бумаги:				
	1)						

Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество

№
п/п	Вид и наименование
имущества	Вид
собственности	Местонахождение
(адрес)	Площадь
(кв. м)	Основание
приобретения
и источник
средств	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки:					
	1)						
2	Жилые дома, дачи:					
	1)						
3	Квартиры:					
	1)						
4	Гаражи:					
	1)						
5	Иное недвижимое имущество:					
	1)						

3.2. Транспортные средства

№
п/п	Вид, марка, модель транспортного
средства, год изготовления	Вид
собственности	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:			
	1)				
2	Автомобили грузовые:			
	1)				
3	Мототранспортные средства:			
	1)				
4	Сельскохозяйственная техника:			
	1)				
5	Водный транспорт:			
	1)				
6	Воздушный транспорт:			
	1)				
7	Иные транспортные средства:			
	1)				

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

№
п/п	Наименование и адрес банка
или иной кредитной
организации	Вид и валюта
счета	Дата
открытия
счета	Остаток
на счете
(руб.)	Сумма
поступивших
на счет
денежных
средств
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

№
п/п	Наименование и
организационно-
правовая форма
организации	Местонахождение
организации
(адрес)	Уставный
капитал
(руб.)	Доля
участия	Основание
участия	
1	2	3	4	5	6	
1						

5.2. Иные ценные бумаги
№
п/п	Вид
ценной
бумаги	Лицо, выпустившее
ценную бумагу	Номинальная
величина
обязательства
(руб.)	Общее
количество	Общая
стоимость
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						

Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.),		.	

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

№
п/п	Вид
имущества	Вид и сроки
пользования	Основание
пользования	Местонахождение
(адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						

6.2. Срочные обязательства финансового характера

№
п/п	Содержание
обязательства	Кредитор
(должник)	Основание
возникновения	Сумма
обязательства/
размер
обязательства
по состоянию
на отчетную
дату
(руб.)	Условия
обяза-
тельства	
1	2	3	4	5	6	
1								
2								

7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки

N п/п	Вид имущества	Приобретатель имущества по сделке 1	Основание отчуждения имущества 2	
1	2	3	4	
1	Земельные участки:
			
2	Иное недвижимое имущество:
			
3	Транспортные средства:
			
4	Ценные бумаги:

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«		»				 г.	   	
							(подпись лица, представляющего сведения)	

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)	

______________________
______1_Указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.	
______2_Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).